Opnamedatum: 24 oktober 2017

Datum gewijzigd: 4 januari 2018

Hoe werkt het lymfestelsel?

Lymfeklieren zijn kleine afgeronde formaties die deel uitmaken van het lymfestelsel. Ze zijn wijd verspreid door het lichaam en zijn met elkaar verbonden door een netwerk van lymfevaten.

Groepsclusters van lymfeklieren zijn gelokaliseerd in de nek, oksel, borst, buik en lies. De heldere vloeistof die door de lymfevaten en lymfeklieren circuleert, wordt lymfe genoemd. Het wordt gevormd uit de extracellulaire vloeistof die door de kleine bloedvaatjes "capillairen" "sijpelt". Deze vloeistof heeft een complexe samenstelling en bestaat uit bloedplasma, eiwitten, glucose en zuurstof. Het wast de meeste cellen van het lichaam en voorziet hen van zuurstof en voedingsstoffen die nodig zijn voor hun groei en activiteit. De extracellulaire vloeistof maakt gebruik van slakken uit cellen en neemt ook deel aan de neutralisatie en eliminatie van bacteriën en virussen uit het lichaam. De interstitiële vloeistof hoopt zich uiteindelijk op in de lymfevaten, waar het bekend wordt als lymfe. De lymfe stroomt door de lymfevaten van het lichaam om twee grote kanalen aan de basis van de nek te bereiken, waar het wordt geleegd in de systemische circulatie.

Lymfeklieren zijn belangrijke componenten van het immuunsysteem. Ze bevatten T- en B-lymfocyten, evenals andere soorten cellen van het immuunsysteem. Deze elementen regelen de lymfe voor de aanwezigheid van dergelijke "vreemde" stoffen zoals bacteriën en virussen. Als een vreemde stof in het lichaam wordt gedetecteerd, worden sommige cellen geactiveerd en treedt er een immuunrespons op.

Lymfeklieren spelen ook een belangrijke rol bij de diagnose. Een onderzoek van de lymfeklieren helpt om de vraag te beantwoorden of kankercellen zich naar andere delen van het lichaam verspreiden. Kankercellen van sommige tumoren verspreiden zich door het lichaam via het lymfatische systeem en een van de vroegste gebieden van proliferatie voor deze tumoren zijn de nabijgelegen lymfeklieren.

Wat is een schildwachtklier?

De schildwacht (signalerende) lymfeklier is de eerste werkende lymfeklier waarin kankercellen waarschijnlijk van een primaire tumor kunnen worden verwacht. Er kunnen verschillende van dergelijke knooppunten zijn.

Wat is een schildwachtklierbiopsie?

Biopsie van de schildwachtklieren - Schildwacht lymfeknoop Biopsie (SLNB) is een procedure waarbij de schildwachtklier wordt geïdentificeerd en verwijderd voor daaropvolgende detectie van kankercellen daarin. Biopsie van de schildwachtlymfeknopen is een chirurgische procedure die wordt uitgevoerd tijdens lymfogene verspreiding van het tumorproces voorbij de primaire tumor, terwijl een biopsie van de lymfeknoop naast de tumor wordt uitgevoerd. Deze manipulatie wordt meestal gebruikt om de omvang van borstkanker en melanoom te bepalen.

Een negatief resultaat van SLNB suggereert dat de kanker zich niet heeft verspreid naar nabijgelegen lymfeklieren of andere organen. Een positief SLNB-resultaat geeft aan dat kankercellen aanwezig zijn in de schildwachtklier en zich in andere nabijgelegen, zogenaamde regionale lymfeknopen en mogelijk in andere organen kunnen bevinden. Deze informatie kan de arts helpen het stadium van de kanker te bepalen (de mate van de ziekte en de prevalentie ervan in het lichaam) en een optimaal behandelplan te ontwikkelen.

Hoe is de SLNB?

De chirurg injecteert een radioactieve stof, een speciale blauwe kleurstof, in de buurt van de tumor om de lokalisatie van de schildwachtklier te onthullen. Vervolgens, om te zoeken naar de schildwachtklier, wordt een apparaat gebruikt dat de activiteit detecteert van de knooppunten die de radioactieve kleurstof hebben geabsorbeerd. Nadat de schildwachtklier is gevonden, maakt de chirurg een kleine incisie (ongeveer 1/2 inch) van de huid in de projectie van de lymfeknoop en verwijdert deze.

Biopsie van de schildwachtklieren - Schildwacht lymfeknoop Biopsie (SLNB) is een procedure waarbij de schildwachtklier wordt geïdentificeerd en verwijderd voor daaropvolgende detectie van kankercellen daarin.

Vervolgens wordt een histopathologisch onderzoek van de schildwachtklier naar de aanwezigheid van kankercellen uitgevoerd. Als kanker wordt gedetecteerd, kan de chirurg aanvullende lymfeklieren verwijderen. Dit gebeurt ofwel tijdens dezelfde procedure of tijdens daaropvolgende biopsieën. SLNB wordt vaker poliklinisch uitgevoerd, soms kan dit een kort verblijf in het ziekenhuis vereisen.

SLNB wordt meestal gelijktijdig met het verwijderen van de primaire tumor uitgevoerd. Deze procedure kan echter ook vóór of na het verwijderen van de tumor worden uitgevoerd.

Wat zijn de voordelen van SLNB?

De methode maakt het mogelijk de fase van kanker te bepalen en de risico's van verspreiding van het tumorproces naar andere delen van het lichaam te beoordelen. SLNB kan sommige patiënten helpen bij het vermijden van uitgebreide verwijdering van lymfeklieren. Het verwijderen van extra nabijgelegen lymfeklieren is misschien niet nodig als de signaallymfeknoop geen kankercellen bevat. Momenteel is de SLNB-techniek de "gouden standaard" bij borstkanker en melanoomoperaties. Hiermee kunt u de risico's van herhaling en verspreiding van het tumorproces minimaliseren, evenals volume-traumatische interventies op het lymfesysteem voorkomen.

Gerichte lymfeklierverwijdering - preventie van complicaties

Elke, vooral omvangrijke, operatie aan de lymfeklieren kan nadelige gevolgen hebben, terwijl hoe minder lymfeklieren worden verwijderd, des te minder de ernst van de complicaties.

Potentiële bijwerkingen van lymfatische chirurgie

  • Lymfostasis (lymfoedeem) - zwelling van het weefsel. Een biopsie van de signaallymfeknopen of een uitgebreidere operatie van de lymfeknopen en lymfevaten die zich uitstrekken in de richting van en van de signaallymfeknopen, verstoort de normale lymfestroom door het aangetaste gebied, wat gepaard gaat met abnormale lymfatische vloeistof en oedeem. Patiënten met lymfostase kunnen ook pijn en ongemak ervaren in het getroffen gebied. In het geval van uitgebreide operaties aan de lymfeklieren in de oksel- en liesgebieden, kan het oedeem zich naar de gehele ledemaat verspreiden. Bovendien kan een verhoogd lymfegehalte in de ledemaat de ontwikkeling van infectieuze complicaties versterken. Zeer zelden wordt chronisch lymfoedeem als gevolg van uitgebreide verwijdering van lymfeklieren gecompliceerd door kanker van de lymfevaten, de zogenaamde. lymfangiosarcoom.
  • Seroma - ophoping van lymfevocht op de plaats van de operatie.
  • Gevoelloosheid, pijn op de operatieplaats.
  • Dysfunctie van de aangedane ledemaat of een deel van het lichaam.

Heeft de schildwacht andere bijwerkingen?

  • Zoals bij elke andere operatie kan een biopsie van de seninel gepaard gaan met kortdurende pijn, zwelling en bloeding op de plaats van operatie, evenals het risico op infectie van weefsels.
  • Sommige patiënten kunnen een allergische reactie hebben op de blauwe kleurstof die wordt gebruikt in de biopsie van de signaallymfeknopen.
  • Valse-negatieve biopsieën zijn situaties waarin kankercellen niet worden gevonden in de lymfklieren van het signaal, terwijl ze daar aanwezig zijn en zich mogelijk al hebben verspreid naar andere regionale lymfeknopen of andere organen. In dergelijke gevallen geven foutieve negatieve biopsieresultaten de patiënt en de arts een vals gevoel van veiligheid over de mate van kankerprevalentie in het lichaam van de patiënt.

Is biopsie van signalerende lymfeklieren gebruikt om andere soorten kanker te behandelen?

Sentinel biopsie wordt voornamelijk gebruikt bij de behandeling van borstkanker en melanoom. Het potentieel voor het gebruik van andere soorten kanker, waaronder colorectale kanker, maagkanker, hoofd- en nekkanker, schildklierkanker en niet-kleincellige longkanker, wordt momenteel echter onderzocht.

Biopsie van schildwachtklieren met melanoom

Een meta-analyse van 71 onderzoeken waaraan 25.240 patiënten deelnamen, moest een antwoord bieden op de vraag of patiënten met melanoom die een negatieve biopsie van de signaallymfeknoop hebben ontvangen, bij afwezigheid van klinische tekenen van schade aan andere lymfeklieren, uitgebreide traumatische operaties op de lymfeklieren tijdens primaire tumor verwijderen. De resultaten van het onderzoek tonen aan dat deze vraag bevestigend kan worden beantwoord: het risico van kankerherhaling in regionale lymfeklieren bij patiënten met een negatieve SLNB was minder dan 5%.

Biopsie van de schildwachtklieren stelt u in staat om de fase van kanker te bepalen en de risico's van verspreiding van het tumorproces naar andere delen van het lichaam te beoordelen.

Momenteel voeren het National Institute of Health en het John Wayne Cancer Institute (VS) een grootschalige Qualifying Lymphadenectomy Study II (MSLT-II) uit, die een antwoord biedt op de vraag of het verwijderen van de resterende regionale lymfeklieren klinisch significant is om te overleven in de aanwezigheid van tumorcellen in signaal lymfeklier. De studie is ontworpen voor 10 jaar en heeft meer dan 1.900 patiënten nodig.

In Rusland wordt een biopsie van schildwachtklieren voor melanoom uitgevoerd in gespecialiseerde oncologische instellingen. Deze procedure kan worden uitgevoerd als een onafhankelijke diagnostische manipulatie, evenals tijdens de eerste chirurgische ingreep om de tumor te verwijderen. De kosten van lymfklierbiopsie zijn variabel en hangen af ​​van het volume van de geplande diagnose of operationele activiteiten. De complexiteit van de manipulatie van een lymfklierbiopsie, de prijs, de mate van voorbereiding van de patiënt en de tijd doorgebracht in het ziekenhuis worden individueel bepaald, na voorafgaand overleg met een specialist.

Waarom biopsie van de schildwachtklier niet wordt uitgevoerd in Rusland en andere GOS-landen

  1. Noodzakelijke elementen voor de biopsie van de schildwachtklier - een radioactief element en een kleurstof in Rusland zijn momenteel niet gecertificeerd. Dit maakt het onmogelijk en illegaal om een ​​operatie uit te voeren op het grondgebied van de Russische Federatie.
  2. Gebrek aan apparatuur
  3. Het gebrek aan ervaring van artsen bij het uitvoeren van deze operatie.

In verband met de bovengenoemde factoren neemt het aantal patiënten uit Rusland met een diagnose van melanoom, die een aanvraag indienen voor behandeling aan de Oncodermatology Clinic Melanoma Unit, elk jaar toe.

http://melanomaunit.ru/melanoma-diagnostics/biopsiya-storozhevykh-limfouzlov/

Biopsieprocedure van schildwachtklieren met melanoom

Biopsie van schildwachtklier lymfeklieren voor melanoom wordt standaard gebruikt bij de diagnose van huidtumoren. De aanwezigheid of afwezigheid van symptomen van metastasen in deze delen van het lichaam wordt voldoende geacht om de primaire vorm van een maligne neoplasma te voorspellen.

Prioriteitsprocedure

Typisch, kandidaten voor de studie van lymfeklieren volgens de schattingen van artsen zijn die patiënten die een primaire gelokaliseerde vorm van melanoom op de huid hebben gevonden. Tegelijkertijd zijn er bepaalde criteria waarmee artsen de bestaande kankerlaesie van de schildwachtklier bepalen. Hiervoor zijn de volgende parameters gekozen:

  • de dikte van het tumorneoplasma;
  • de mate van penetratie van de tumor in het omringende weefsel;
  • het verschijnen en ontwikkelen van zweren op de plaats van de tumor;
  • leeftijd van de patiënt.

Een biopsie stelt u in staat om de mate van neoplasma, de mogelijkheid van uitzaaiingen, te identificeren. Volgens de verkregen gegevens wordt de kwestie van de benoeming van operaties om melanoom te elimineren opgelost.

Kritieke parameters

Als blijkt dat de tumor 1 tot 2 mm dik is, dan worden ongeveer 15-20% van de metastasen gevormd. Maar als de dikte groter is dan 3 mm, zal de ontwikkeling van metastasen optreden bij ongeveer 30-40% van alle waargenomen patiënten.

De prognose van de patiënt voor melanoom is vaak afhankelijk van de leeftijd van de patiënt. Hoe ouder de persoon, hoe slechter de prognose. Maar tegelijkertijd neemt de mogelijkheid van betrokkenheid van verschillende soorten lymfeknopen bij de ontwikkeling van een oncologisch proces sterk af. Er zijn andere kenmerken die alleen kunnen worden geïdentificeerd na een volledig onderzoek van de patiënt.

Hoe wordt de biopsieprocedure uitgevoerd?

De arts die het signaalknooppunt vindt, maakt de patiënt een injectie van een speciale substantie - een kleurstof. In plaats daarvan wordt in sommige gevallen een medisch radioactief geneesmiddel gebruikt, dat wordt toegediend door artsen op de plaats van de tumor.

Daarna vindt de arts met behulp van een angiografie of een speciale scanner de lymfeknoop die hij nodig heeft. Met behulp van de imagingapparatuur voeren artsen een operatie uit: ze nemen een stukje weefsel voor biopsie. Tegelijkertijd proberen ze de structuur van het melanoom zelf niet te verstoren. Pijn voor de patiënt is minimaal.

Meestal worden procedures uitgevoerd in ambulante omstandigheden en neemt het weinig tijd in beslag.

Daarna wordt het verkregen monster met een microscoop in het laboratorium onderzocht. De aanwezigheid of afwezigheid van herboren kankercellen wordt bepaald, en vervolgens wordt de diagnose gesteld en de kwestie van de tactiek van het genezen van de ziekte opgelost.

Als iets de artsen twijfel berokkent, kan een extra biopsieprocedure worden uitgevoerd. Indien nodig kan de patiënt dringend op de operatie letten om melanoom te elimineren.

Als uit de studie blijkt dat de patiënt geen gevaarlijke tumor en gedegenereerde cellen heeft, is het niet nodig andere lymfeklieren te controleren. Tegelijkertijd is het mogelijk om het verschijnen van lymfoedeem (een ziekte die ontstaat door oedeem van structuren van zacht weefsel) en de penetratie van de infectie in de getroffen gebieden te voorkomen. Het is mogelijk om de eliminatie van seroma (accumulatie van vloeibare fracties op de plaats van de operatie) te bewerkstelligen, om verslechtering van de gevoeligheid in de geopereerde poot of arm te voorkomen of om de mobiliteit ervan te beperken.

Enkele aanbevelingen tijdens de procedure

In zeer zeldzame gevallen zijn er geen kwaadaardige kankercellen in de lymfeklieren van het signaal, maar er zijn er veel in andere vergelijkbare delen van het lichaam. Soms, na een biopsieprocedure, begint de persoon in het gebied pijn te doen, treedt lokaal oedeem op en verschijnt een beperkte bloeding. Maar het is niet nodig om bang te zijn voor een dergelijke ommekeer, omdat de aangegeven tekens vrij snel verdwijnen.

Wanneer melanoom in de nek of het hoofd verschijnt, heeft de procedure een aantal nuances die verband houden met de anatomische diversiteit van lymfatische overgangen op deze delen van het menselijk lichaam. Ze hebben minimale afstanden tussen zichzelf en de primaire focus van tumorontwikkeling. Er moet ook worden opgemerkt dat tussen het midden van de laesie en de collectoren gevormd door de lymfatische kanalen als gevolg van de kleine omvang van de knobbeltjes, het gemiddelde aantal signaalstructuren tot vier kan naderen. Maar de helft van hen komt helemaal niet in aanraking met de lymfatische collector, en пара bevindt zich op de bijschildklieren, die mogelijk niet verschijnen wanneer een radio-isotoop wordt toegediend.

Artsen moeten rekening houden met het feit dat een zeer klein aantal lymfeklieren normaal wordt afgescheiden door de kleurstof en dat een deel van de stof op het gezicht van de patiënt achterblijft, wat tot esthetisch ongemak zal leiden. Voor het verwijderen van de kleurstof kan een kleine bewerking nodig zijn.

http://1papillom.ru/melanoma-i-bazalioma/protsedura-biopsii-storozhevyh-limfouzlov-pri-melanome.html

Biopsie van de schildwachtklier met melanoom

Bij melanoom wordt een schildwachtklierbiopsie uitgevoerd, zoals bij borstkanker, als alle andere diagnostische methoden de aanwezigheid van metastasen op afstand niet hebben aangetoond. Als er al uitzaaiingen in verre organen en lymfeklieren zijn, is de biopsie nutteloos, het verandert niets aan de patiënt. Als standaardtesten echter niet de aanwezigheid van metastasen aantonen, kunnen we niet zeker zijn dat er geen micrometastasen in de lymfeklieren zijn en daarom voeren we een biopsie uit van de schildwachtklieren.

Meestal, tegen de tijd van deze studie, is de tumor zelf al verwijderd, zijn de histologische kenmerken bekend. Afhankelijk van deze kenmerken worden diagnostische beslissingen genomen. Als de kiemdiepte groot is, is het raadzaam om PET-CT te doen om ervoor te zorgen dat er geen verre matastasis is. Zo niet, biopsie de schildwacht lymfeklier. Als kieming minder is dan 2 mm (volgens Breslow), wordt onmiddellijk een schildwachtklierbiopsie uitgevoerd.

Het radiofarmacon, een isotoop-gelabeld colloïde, wordt intradermaal geïnjecteerd rond melanoom, als het nog niet is verwijderd, of rond het litteken, dat na excisie op een afstand van 1,5-2 cm is gebleven. Meestal zijn de invoegpunten 4, maar als het litteken lang is, misschien 6. Na 15-20 minuten, wanneer de lymfe al behoorlijk actief begint te stromen, wordt visualisatie uitgevoerd. Meestal - met behulp van gammacamera's. Als de locatie van de lymfeklier niet duidelijk is (wat vaak het geval is met het melanoom van het lichaam, wanneer de uitstroom van de lymfe onvoorspelbaar is), wordt SPECT-CT uitgevoerd. Dit is een hybride beeldvormingsmethode waarmee u niet alleen de lymfeknoop van de beschermer kunt zien, maar ook om deze aan de anatomie te koppelen en de chirurgen duidelijk te laten zien waar deze zich bevindt.

Daarna worden de markeringen aangebracht op de huid, en tijdens de operatie (op dezelfde dag of de volgende), leidt de chirurg die een gammasonde gebruikt ook, zoals in het geval van borstkanker, tot een kleine incisie op de huid van de lymfeklieren en controles. Als ze actief zijn, worden ze verwijderd; als ze niet actief zijn, worden ze op hun plaats gelaten.

Gewoonlijk worden 1 tot 4 lymfeklieren verwijderd en worden ze verzonden voor histologisch onderzoek. Als ze allemaal helder zijn, is de kans dat metastase optreedt minder dan 2%.

Wat gebeurt er als je de schildwachtklier met melanoom niet biopt?

De eerste optie is een uitgebreide lymfadenectomie met excisie van de melanoom. Dit is een verlammende operatie, die enorme volumes heeft, traumatiseert en de patiënt ongeldig maakt. Aangezien de lymfedrainage van melanoom in sommige lokalisaties onvoorspelbaar is, wordt deze operatie mogelijk niet uitgevoerd in het gebied waar de lymfe echt stroomt en nutteloos is.

Als er echter geen uitgebreide lymfadenectomie wordt uitgevoerd, blijft de kans bestaan ​​dat micrometastasen overblijven die tot terugval kunnen leiden.

De schildwachtklierbiopsie is een veel gebruikte standaardmethode ter wereld voor het diagnosticeren van micrometastasen bij melanoom en borstkanker, maar het kan ook worden gebruikt bij andere ziekten, zoals prostaatkanker, baarmoederhalskanker, mondkanker, neus, nasofarynx. Op dit gebied worden meerdere onderzoeken uitgevoerd, maar dergelijke methoden zijn nog niet standaard en kunnen alleen aan patiënten worden aanbevolen op basis van individuele indicaties door de behandelende artsen.

http://www.emcmos.ru/articles/biopsiya-storozhevogo-limfouzla-pri-melanome

Methodologie en toepassing van een schildwachtklierbiopsie voor melanoom

Algemene informatie

• Om de waarschijnlijkheid van detectie van metastasen in de schildwachtklier (SLN) te bepalen, moeten de histologische kenmerken van het melanoom en de symptomen van de patiënt worden gebruikt.

• Patiënten moeten zorgvuldig worden onderzocht op littekens, omdat eerdere chirurgische ingrepen de uitstroom van de lymfe kunnen beïnvloeden en ervoor zorgen dat de lymfevaten nauwkeurig in kaart worden gebracht.

• Voordat u de procedure in kaart brengt, dient u de gebruikelijke en abnormale lymfeklierlocatie met de patiënt te bespreken.

• De radio-isotoop mag alleen op het intradermale niveau worden geïnjecteerd. In het geval van subcutane toediening is medicijnlekkage tussen weefsels mogelijk, waardoor SLN wordt verborgen.

• Na de introductie van een radio-isotoop dient u het beeld zo vroeg mogelijk te onderzoeken (met name het hoofd en de nek) en de abnormale uitstroomwegen van de lymfe te evalueren.

• Op de romp en ledematen kan de schildwachtklierbiopsie worden uitgevoerd als een afzonderlijke interventie na een brede lokale excisie (SMI), maar de substantie die rond het litteken wordt geïntroduceerd, kan op grotere schaal worden gedraineerd dan vóór SMI.

• Na verwijdering van de CASE moet de wond worden gepalpeerd om onzichtbare lymfeklieren te onthullen, vervangen door melanoommetastasen.

Lymfatische beeldvorming van de vaten met een schildwachtklierbiopsie is de meest significante vooruitgang in de chirurgische behandeling van melanoom in de afgelopen 30 jaar. Een succesvolle toepassing van deze methode vereist nauwe samenwerking tussen chirurgen, pathologen en radiologen. Met gekwalificeerde training kan de techniek binnen enkele maanden worden beheerst.

Tussentijdse resultaten van lopende prospectieve studies tonen aan dat SLN-biopsie de nauwkeurigheid van het bepalen van het stadium van een tumor verhoogt, belangrijke prognostische informatie verschaft en bijdraagt ​​aan een toename van de levensverwachting van patiënten met subklinische metastasen.

Wetenschappelijke informatie

Lymfoscintigrafie werd ontwikkeld in de jaren 1970 om manieren van lymfedrainage te identificeren bij patiënten met melanoom, die een geplande (profylactische) lymfadenectomie kregen. Twintig jaar later ontwikkelden en testten Dr. Donald Morton en zijn collega's het concept schildwachtlymfeknoop.

In theorie zal een label (radioactieve isotoop of intravitale kleurstof), geïntroduceerd in de huid op de plaats van de primaire tumor, door dezelfde lymfevaten als de tumorcellen gaan en uiteindelijk de regionale lymfeknoop bereiken.

Zo'n knoop, de CASE, zou als eerste moeten uitreiken naar metastatische tumorcellen, indien aanwezig. Dit principe wordt bevestigd door talrijke publicaties die hebben aangetoond dat deze techniek, in vergelijking met volledige lymfadenectomie van de okselknopen, nauwkeuriger is in het detecteren van metastasen en gepaard gaat met een kleiner aantal bijwerkingen.

De anatomie van het lymfesysteem is uitgebreid bestudeerd; er is aangetoond dat het vaak voorspelbaar is, hoewel variabiliteit in de lymfestroom mogelijk is. Op de middelste lijn passeert de grens tussen de lymfestroom aan de zijkanten, maar binnen 2-3 cm vanaf de middelste lijn kan de lymfestroom naar beide zijden of alleen naar de andere kant worden geleid.

In de transversale richting definieert de Sappey-lijn huidplooien die zich uitstrekken van de navel langs de iliacale top boven de eerste lendewervel. Deze lijn scheidt de gebieden waaruit de lymfe stroomt naar de okselklieren (boven) en de inguinale lymfeklieren (onder).

Popliteale en ulnaire lymfeklieren ontvangen lymfe direct van relatief kleine delen van de huid van het been en de onderarm, respectievelijk. De lymfestroom van de hoofdhuid, nek en gezicht gaat vaak in verschillende richtingen. Wanneer lymfoscintigrafie in alle anatomische gebieden constant wordt gevonden, komt deze niet overeen met het verwachte beeld van de huidige lymfe.

Terwijl het in kaart brengen vaak een enkel knooppunt onthult, zijn er veel situaties waarin lymfedrainage optreedt in verschillende knooppunten. Toegewezen knooppunten moeten worden verwijderd en geanalyseerd wanneer ze een blauwe kleurstof verzamelen of een voldoende hoeveelheid radioactiviteit afgeven.

Klinisch beeld en selectie van de patiënt

Aanbevelingen voor behandeling, opgesteld door het National Comprehensive Cancer Network (NCCN, National Union of Cancer Alliance), geven een samenvatting van de aanbevelingen voor alle aspecten van de behandeling van patiënten met melanoom (Fig. 11.1).


Fig. 11.1. Tactisch algoritme voor regionale lymfeklieren bij patiënten met huidmelanoom

Een indicatie voor een schildwachtklierbiopsie is een bevestigde diagnose van infiltrerend melanoom. Van deze patiënten moet een volledige geschiedenis worden verzameld, waarbij de nadruk ligt op eerder gediagnosticeerde huidlaesies en een familiegeschiedenis.

Lichamelijk onderzoek moet een volledig onderzoek van de huid, lymfeklieren en potentiële metastasegebieden omvatten. Laboratorium- en röntgenmethoden hebben een lage kans op het detecteren van metastasen bij patiënten zonder overeenkomstige symptomen. Studies om het stadium van de tumor vast te stellen, moeten worden gereserveerd voor patiënten met symptomen of die lijden aan lokaal gevorderde tumoren en / of adenopathie.

De beslissing om een ​​biopsie van SLN uit te voeren begint met een histologische analyse van de primaire tumor. In het geval van een infiltrerend melanoom moeten de volgende parameters worden bepaald in de pathoanatomische conclusie: Breslow-dikte (Breslow), Clark-niveau, ulceratie, groeipatroon, regressie, lymfocytische infiltratie en mitotische index.

Het risico van het verspreiden van melanoom naar regionale lymfeklieren neemt toe met de dikte van de tumor. Helaas is de dikte waarbij er geen risico op uitzaaiing is niet precies bepaald. Op dit moment wordt algemeen aangenomen dat het risico significant wordt wanneer tumorcellen tot een diepte van meer dan 1 mm doordringen.

Andere factoren kunnen het risico beïnvloeden, waaronder ulceratie, regressie, leeftijd en lokalisatie. Er is een effectief nomogram ontwikkeld om de waarschijnlijkheid te bepalen van het identificeren van metastasen in de schildwachtklier, die te vinden zijn op de NCCN-website.

De aanwezigheid van ulceratie, regressie en / of groei van melanoom tot niveau IV of V volgens Clarke wordt gebruikt als een indicatie voor het uitvoeren van een biopsie van de schildwachtklier voor tumoren van minder dan 1 mm dik. Om een ​​unaniem oordeel over dit onderwerp te krijgen, is het noodzakelijk om grote studies uit te voeren naar de uitkomsten.

Meer dan 30 jaar geleden werd aangetoond dat een gedetailleerde analyse van lymfeklieren de frequentie van detectie van borstkanker-metastasen kan verhogen. Dit proces vereist de voorbereiding van opeenvolgende secties van elke lymfeklier en is niet praktisch wanneer het monster een groot aantal lymfeknopen omvat. Het voordeel van de SLN-methode is dat de patholoog zich op een relatief klein aantal lymfeklieren kan concentreren en de maximale detectiefrequentie kan krijgen.

Seriële secties van de lymfeklieren met een interval van 1-2 mm worden bereid. Eerst worden ze onderzocht met een standaard hematoxyline-eosinekleuring. Wanneer kleuring van hematoxyline-eosine bij het kleuren niet zichtbaar is, moeten immunohistochemische kleuringsmethoden S-100, HMB-45 en andere antigene markers worden gebruikt.

Prognose bij patiënten met melanoom is geassocieerd met het aantal betrokken lymfeklieren. Het TNM-systeem voor melanoom werd gemodificeerd om de grootte van metastasen in de regionale lymfeknopen te bepalen.

Klinisch verborgen (microscopische) metastasen worden geclassificeerd als N1a (één lymfeklier beïnvloed door metastasen) en N2a (2-3 lymfeklieren aangetast door metastasen).

Klinisch detecteerbare macroscopische metastasen worden geclassificeerd als N1b (één lymfeklier beïnvloed door metastasen) of N2b (2-3 lymfeklieren aangetast door metastasen). Patiënten met microscopische nodulaire metastasen hebben een significant betere prognose dan patiënten met macroscopische metastasen.

Behandelings- en behandelingsmethoden

Geïnformeerde toestemming

Op dit moment is SLN-biopsie een waardevolle methode voor het bepalen van het stadium van een tumor - dus moet de discussie met de patiënt zich richten op zowel de significantie als de beperkingen van de techniek.

Omdat melanoom tot de dood kan leiden, is het kennen van de echte prognose uiterst waardevol. Wanneer er geen metastasen in de schildwachtklier zijn, moet men de patiënt niet alleen een gunstiger prognose verzekeren, maar ook een minder intensief observatieschema toewijzen.

Als er uitzaaiingen in de lymfeklier zijn, moet de patiënt worden geraadpleegd over de prognose, methoden voor het bepalen van het stadium, observatiemethoden en protocollen voor adjuvante therapie. Het is belangrijk voor de patiënt om te begrijpen dat het uitvoeren van een biopsie van SLN voordelen aantoont in termen van overleving alleen voor patiënten met metastasen in de schildwachtklier. Over de prognose, zie hieronder.

Werkwijze

Introductie van het onderhuidse vetweefsel moet worden vermeden, omdat de oplossing tussen de weefsellagen doordringt en het moeilijk maakt om nabijgelegen lymfeklieren te identificeren. In de meeste gevallen wordt de schildwachtklier gevonden binnen 15 minuten.

Het is belangrijk om veranderingen vanaf het moment van introductie via de scanner te observeren, omdat dit verschillende lymfeklieren kan zien en de volgorde van hun uiterlijk niet altijd overeenkomt met de afstand tot de injectieplaats. De weefsels in het hoofd en de nek zijn rijkelijk voorzien van lymfevaten, die het in kaart brengen zowel kunnen vergemakkelijken als compliceren.

Als de schildwachtklier zich zeer dicht bij de lokalisatie van de primaire tumor bevindt, kan deze worden verborgen door radioactiviteit afkomstig van de plaats van toediening. Het is belangrijk om de patiënt in een vroeg stadium van de procedure in de scanner te observeren. Lymfoscintigrafie kan verschillende lymfevaten tonen die naar dezelfde lymfeklier leiden (figuur 11.2).


Fig. 11.2. Lymfoscintigrafie: linker laterale projectie in de positie van de patiënt met zijn hand achter zijn hoofd. Let op twee lymfevaten die de lymfe van de onderarm afleiden naar dezelfde schildwachtklier

Wanneer de patiënt terugkeert naar de operatiekamer, wordt de lokalisatie van de radioactieve lymfeknoop of knooppunten bevestigd met behulp van een draagbare gammacamera voordat de huid van de patiënt wordt behandeld en het operatieveld wordt aangebracht met de werkkleding. De locatie kan enigszins verschillen van de locatie die tijdens het in kaart brengen is vastgesteld tijdens lymfoscintigrafie.

De tweede fase van de operatie bestaat uit de introductie van een blauwe kleurstof die zichtbaar is met het blote oog - isosulfanblauw (lymphazurine 1%, Ben Venue Labs) - naar de plaats van de biopsie van de primaire tumor. Deze procedure bestaat uit intradermale toediening van 0,5-1,0 ml kleurstof op 3-6 plaatsen rond de biopsielocatie of het litteken.

Subcutane toediening van blauwe kleurstof moet worden vermeden, omdat deze de septa van het bindweefsel kan binnendringen en voorkomen dat de chirurg de lymfeklier ziet. Als de lymfeklier zich dicht bij de primaire tumor bevindt, kan een kleiner volume van de kleurstof worden gedetecteerd zonder penetratie van de kleurstof in de interstitiële ruimte.

De incisie moet dicht bij de plaats van radioactieve straling worden gemaakt, waardoor de minimale hoeveelheid weefsel kan worden afgesneden om toegang te krijgen tot de lymfeknoop. De incisie moet zo worden georiënteerd dat deze indien nodig kan worden ingevoegd in de incisie met volledige lymfadenectomie.

Na de incisie van de huid wordt het weefsel in de richting van de stralingsbron ontleed. Vaak, als het door de weefsels naar de lymfeklier gaat, worden lymfevaten gekleurd in blauw zichtbaar. Verschillende lymfeklieren kunnen worden gekleurd. Alle blauwgekleurde of radioactieve vaten worden verwijderd. De meeste patiënten binnen een groep lymfeklieren hebben 1-3 schildwachters.

Wanneer elke lymfeklier wordt verwijderd, wordt deze gecontroleerd met een gammateller en wordt het resultaat vastgelegd. Het is algemeen aanvaard dat de procedure is voltooid wanneer het aantal lymfeklieren in het resectiegebied minder is dan 10% van het grootste ex vivo aantal schildwachtlymfeknopen.

Wanneer alle blauwgekleurde en radioactieve lymfeknopen zijn verwijderd, wordt de wond gepalpeerd om eventuele verharding of vergrote lymfeknopen te detecteren. Obliteratie van een lymfklier door een tumor kan de lymfestroom blokkeren en de ophoping van kleurstof of isotoop voorkomen. Lymfeklieren die op deze manier worden gedetecteerd, worden ook als sentinel geteld.

In sommige gevallen zal de CASE zich extreem dicht bij de primaire tumor bevinden en niet worden gedetecteerd op het lymfoscintigram. Blokkering van de injectieplaats kan de lymfeknoop in het resulterende beeld detecteren. In andere situaties kan de lymfeklier alleen worden gedetecteerd na resectie van de primaire tumor en opnieuw aanbrengen van de gammastralingssensor. Wanneer de primaire tumor zich niet in de buurt van de groep lymfeklieren bevindt en de SLN niet zichtbaar is op het lymfoscintigram, moet het beeld op een ander moment opnieuw worden verkregen.

Aanvullende chirurgische kenmerken van de procedure zijn afhankelijk van de lokalisatie van de lymfeklieren. In de liesstreek wordt direct boven de radioactieve lymfeklier een incisie gemaakt. De huid in de oksel is mobieler, dus de incisie wordt uitgevoerd in de huidplooi bij de ondergrens van de haargroei.

De incisie in de nek moet mogelijk worden verplaatst naar de lijn van de toekomstige incisie met lymfadenectomie. Lymfeklieren in het gebied van de parotische speekselklier kunnen veilig worden verwijderd met behulp van stompe weefselretractie, aangezien de meeste schildwachtklieren zich direct onder de capsule bevinden. Als de lymfeknoop dieper ligt, dan heeft verdere dissectie van weefsels een hoog risico op beschadiging van de aangezichtszenuw.

Behandeling resultaat

Het is algemeen aanvaard dat een eerdere diagnose tot een verbeterd resultaat leidt. Het gevolg hiervan is dat een eerdere diagnose van regionale metastasen leidt tot een verbetering van de uitkomst, maar deze mening wordt niet algemeen aanvaard.

Deze hypothese werd getest tijdens de Multi-institutionele Selectieve Lymfadenectomie Trial 1 (MSLT-1, Proef van een geplande lymfadenectomie in verschillende medische instellingen 1), waarbij patiënten met een melanoom van gemiddelde dikte (1,2-3,5 mm) die SMI ondergingen, willekeurig verdeeld over de observatiegroep (500 patiënten) of de schildwachtklierbioptgroep (764 patiënten). Eerdere publicaties van MSLT-1 bevestigden dat deze techniek veilig was en gepaard ging met een lagere incidentie van complicaties.

De nauwkeurigheid van de techniek blijft verbeteren met het vergaren van ervaring bij de implementatie ervan. Na een gemiddelde follow-up van 59,8 maanden (de derde van de vijf geplande analyses), waren er geen verschillen in de totale levensverwachting of de melanoomspecifieke levensverwachting tussen de twee groepen.

Dit is niet verrassend, omdat slechts 16% van de patiënten uitzaaiingen had in SLN en dus baat kon hebben bij de interventie. Interessant genoeg was het percentage patiënten met gediagnostiseerde metastasen in beide groepen gelijk, wat op zijn beurt de mogelijkheid van de ontwikkeling van micrometastasen in klinisch detecteerbare metastasen aangeeft. Een hoger aantal lymfeklieren met metastasen in de observatiegroep werd gevonden, vergeleken met de SLN-groep, 3,3 versus 1,4 lymfeklieren, p =

Waarschuwing!
Diagnose en behandeling alleen voorschrijven door een arts met een fulltime consult van de patiënt.
Medisch nieuws en artikelen over de behandeling van kanker en de preventie van ziekten van volwassenen en kinderen.
Buitenlandse klinieken en ziekenhuizen - behandeling van tumoren en revalidatie in het buitenland.
Bij het gebruik van materialen van de site - de actieve link is vereist.

http://medbe.ru/materials/kozha-rakovye-opukholi-i-melanomy/metodika-i-primenenie-biopsii-storozhevogo-limfaticheskogo-uzla-pri-melanome/

Biopsie van schildwachtklieren met melanoom

Melanomen Biopsie van schildwachtklieren (SLN) is een routinematige diagnostische procedure voor melanoom van de huid. De prognostische waarde voor het verschijnen van micrometastasen in regionale lymfeklieren is de dikte van de tumor volgens Breslow, de ulceratie ervan, de mate van invasie volgens Clark IV-V, de leeftijd van de patiënt. De prognose van de ziekte hangt af van de aan- of afwezigheid van metastasen in SLN, en daarom is dit criterium opgenomen in de moderne classificatie van huidmelanoom. De vraag naar de noodzaak om regionale lymfeklierdissectie uit te voeren bij patiënten met melanoommicrometastasen in de lymfeklieren blijft tot nu toe discutabel en vereist verder onderzoek.

Huidmelanoom is een kwaadaardige tumor die ontstaat uit melanocyten en die wordt gekenmerkt door lymfogene en hematogene metastasen. Meestal vordert de ziekte, met invloed op de lymfeklieren: tumoren op het lichaam, metastasering naar de lymfeklieren met een frequentie van 67-87,7% en melanomen van andere plaatsen - met een frequentie van 39-46%. Het verschijnen van hematogene metastasen zonder een stadium van laesie van het lymfestelsel is een relatief zeldzaam verschijnsel, dat in 8 tot 10% van de gevallen optreedt.

Neiging om lymfatische metastase van melanoom heeft geleid tot de discussie over de wenselijkheid van preventieve verwijdering van klinisch ongewijzigd regionale lymfeklieren: in de late negentiende eeuw, N. Sneeuw gesuggereerd dat vroege uitsnijden van de "positieve" lymfeklieren verdere verspreiding van tumoren in de interne organen en dus wordt voorkomen, de genezing van patiënten bevorderen. In dit opzicht is door de jaren heen profylactische regionale lymfadenectomie uitgevoerd bij patiënten met huidmelanoom. Indicaties voor de dikte droeg melanoom Breslow van 1-4 mm, en een dikte van minder dan 1 mm tumoroverleving nagenoeg 98% was en een dikte van 4 mm werd geassocieerd met een overheersende ontwikkeling verre hematogene metastasen. Voorstanders van profylactische lymfeklierdissectie benadrukten de voorspellende waarde ervan, aangezien het aantal lymfeklieren dat betrokken was bij het tumorproces afhing van de totale overleving van patiënten en retrospectief een toename in de totale 5-jaarsoverleving bij patiënten die lymfatische dissectie ondergingen toonden in vergelijking met vertraagde (therapeutische) lymfeklierdissectie. Tegenstanders van deze interventie merkten op dat histologen in de verwijderde weefsels in 80% van de gevallen geen tumormetastasen vonden, d.w.z. het werkvolume overschreed de vereiste. Bijvoorbeeld, volgens een retrospectieve analyse gepubliceerd in 1994 GODU S. Slingluff onder 911 patiënten met melanoom, die lymphadenectomy profylactisch onderging, slechts 143 (15,7%) had uitzaaiingen in de regionale lymfklieren onmiddellijk na de operatie, met dit kwam bij 71 (7,8%) patiënten metastasen voor in de vertraagde periode. Bovendien ging regionale lymfklierdissectie gepaard met een groot aantal complicaties: lymfostase, pijn, paresthesieën en een cosmetisch defect.

De haalbaarheid van profylactische lymfeklierdissectie is gedurende vele jaren besproken. Een aantal studies in de jaren 70-80 toonde het voordeel van de implementatie, maar deze studies waren retrospectief en hielden geen rekening met een aantal prognostische factoren. Opgemerkt moet worden dat twee studies (Duke University, 1983, en Sydney Melanoma Unit, 1985) aanvankelijk rapporteerden over het voordeel van profylactische lymfeklierdissectie voor melanomen van gemiddelde dikte, maar na 10 jaar werden deze gegevens weerlegd door de auteurs zelf.

In de jaren negentig werden de resultaten gepubliceerd van vier gerandomiseerde studies naar het effect van profylactische lymfeklierdissectie op de algehele overleving van patiënten met melanoom van de huid. Geen van deze onderzoeken toonde het voordeel om het te doen. Eén van hen (WHO-14) toonde echter een toename in de totale overleving aan van patiënten die profylactische lymfeklierdissectie ondergingen, waarbij metastasen werden gevonden in regionale lymfeklieren, vergeleken met patiënten die een vertraagde (therapeutische) regionale lymfeklierdissectie hadden na het begin van klinische verschijnselen van metastasen. Deze gegevens ondersteunen het zogenaamde concept van een schildwachtklierbiopsie (SLN) als een ideale methode voor het in scène zetten van huidmelanoom en een hypothese over de mogelijke invloed op de algehele overleving door regionale lymfeklierdissectie uit te voeren bij patiënten met metastasen in SLN.

Het concept van SLN werd voorgesteld door R.M. Cabanas in 1977, die, na onderzoek van de gegevens van lymfangiografie en anatomische coupes van afgelegen regionale lymfeknopen bij 100 patiënten met peniskanker, het bestaan ​​van een "lymfatisch centrum" suggereerde, waarin lymfatische drainage uit bepaalde delen van weefsel voornamelijk wordt uitgevoerd. De lymfangiografiewerkwijze voorgesteld door R.M. Cabanas, werd in de praktijk niet veel gebruikt, omdat het duur, technisch complex en niet altijd informatief was.

In 1977 rapporteerde E. Holmes over het succesvolle gebruik van pre-operatieve lymfoscintigrafie om regionale lymfeklieren te identificeren bij 32 patiënten met melanoom van de huid. Tijdens het onderzoek naar lymfoscintigrammen werd een isotoopaccumulatie waargenomen in een of meerdere lymfeknopen, die waakhonden werden genoemd. Er is gesuggereerd dat, aangezien de SLN de eerste regionale lymfeknoop is die de lymfe uit de primaire tumor ontvangt, tumorcellen deze primair binnendringen wanneer deze zich via de lymfatische routes verspreidt. Daarom kan een biopsie van SLN worden gebruikt om de laesie van de gehele regionale lymfocollector te beoordelen.

In 1990 presenteerde D. Morton de eerste resultaten van een klinische studie bij de Society of Surgeons and Oncologists, waarbij een speciale lymfotrope kleurstof, Isosulfan blue due, werd gebruikt om SLN te visualiseren. Er werd gevonden dat SLN 30-60 minuten na toediening van het geneesmiddel rond de omtrek van de tumor kleurde, wat het mogelijk maakte om de voorgestelde methode onmiddellijk voor de operatie te gebruiken. In deze studie werden 194 SLN gedetecteerd bij 223 patiënten met melanoom van de huid. Alle patiënten na een biopsie van SLN ondergingen regionale lymfeklierdissectie: 40 patiënten (21%) hadden metastasering van de tumor, terwijl 38 patiënten werden gevonden in SLN.

De volgende stap was de introductie van een draagbare gammascanner voor intraoperatief zoeken naar CASE, die werd beschreven door J.C. Alex in diermodellen. Het klinische gebruik van deze methode werd in 1994 gepresenteerd door R. Essner et al. Society of Oncology Surgeons. Tegelijkertijd werd pre-operatieve lymfoscintigrafie uitgevoerd met behulp van een stationaire gammaflitograaf en intraoperatief op CASE gezocht met behulp van een draagbare gammascanner. Een belangrijk voordeel van de methode was het vermogen om de locatie van de SLN rechtstreeks door de huid te bepalen. Bovendien werd het mogelijk om de lokalisatie van het knooppunt te beheersen bij het knippen van weefsels, en ook om ervoor te zorgen dat de SLN inderdaad werd verwijderd in overeenstemming met de mate van accumulatie daarin van het radiofarmaceuticum bepaald door de gammasensor.

Momenteel wordt de radiologische methode gebruikt om SLN te identificeren, zowel alleen als in combinatie met een kleurstof. Het gebruik van de kleurstof kan SLN detecteren in 82-87% van de gevallen, en het gecombineerde gebruik van de kleurstof en radio-isotoop in 99%.

Biopsie van SLN is geïndiceerd voor de meerderheid van de patiënten met primair gelokaliseerd melanoom van de huid. Breslow-tumordikte, ulceratie, Clark IV-V-invasieniveau, de leeftijd van de patiënt hebben een prognostische waarde voor het verschijnen van tumormetastasen in SLN.

In het bijzonder, met een melanoom dikte van 1 tot 2 mm, zijn metastasen in SLN gedetecteerd in 12-19.7%, met een dikte van 2-4 mm - in 28-33.2% van de gevallen, en met een dikte van meer dan 4 mm - in 28-44 %. Opgemerkt moet worden dat onder patiënten met melanoom van de huid minder dan 1 mm metastasen worden bepaald in 0,94-5,5% van de gevallen. Factoren die belangrijk zijn voor het verslaan van SLN in "dunne" melanomen zijn de Breslow-tumordikte van meer dan 0,75 mm, de ulceratie ervan, Clark IV-V-invasieniveau, jonge leeftijd van de patiënt, mitotische index> 0, afwezigheid van tumor-infiltrerende lymfocyten, mannelijk geslacht en primaire tumorregressie. Volgens de literatuur is de frequentie van detectie van klinisch detecteerbare metastasen in "dunne" melanomen hoger dan de frequentie van detectie van metastasen in SLN. Dus, met een tumordikte van minder dan 0,75 mm, zijn ze respectievelijk 2,3 en 0,94%, en met een dikte van 0,75 tot 1,00 mm, zijn ze 8,6 en 5,5%.

De tweede belangrijkste prognostische factor is ulceratie van de primaire tumor. In het bijzonder bij patiënten met ulceratie van melanoom, worden micrometastasen in SLN gedetecteerd in 30-35% van de gevallen. Het niveau van Clark-invasie over de jaren is beschouwd als een onafhankelijke prognostische factor. Een aantal studies hebben aangetoond dat op IV-V-niveau van invasie volgens Clark de schade aan CASE optreedt bij 20-25% van de patiënten.

Een belangrijke prognostische factor voor de ontwikkeling van regionale metastasen is de leeftijd van de patiënt. Interessant is dat een toename in leeftijd wordt gekenmerkt door een afname van de frequentie van laesies van regionale lymfeklieren en een toename van de frequentie van schade aan inwendige organen en wordt geassocieerd met een slechtere prognose voor totale overleving. Dus, bij patiënten ouder dan 50 jaar, de frequentie van laesies van regionale lymfeklieren, waaronder bewaker, aanzienlijk verminderd in vergelijking met patiënten van jonge leeftijd, en dit verhoogt het risico op metastasen op afstand.

Bovendien hebben sommige publicaties aangetoond dat de mitotische index> 0, de afwezigheid van tumor-infiltrerende lymfocyten, het mannelijke geslacht en de regressie van de primaire tumor ook het risico op het ontwikkelen van metastasen in SLN verhogen.

De gegevens uit deze onderzoeken zijn echter vaak tegenstrijdig. S.C. Rajek, die de gegevens van 910 patiënten die een biopsie van SLN ondergingen, heeft bestudeerd, is van mening dat Breslow-tumordikte, jonge leeftijd, angio-lymfatische invasie, mitotische index en tumorlokalisatie in de romp en onderste ledematen van prognostisch belang zijn. Tegelijkertijd is L.L. Kruper, gebaseerd op gegevens van een studie van 628 patiënten, merkt de prognostische waarde van alleen de tumordikte van Breslow, tumor-infiltrerende lymfocyten en de mitotische index.

Talrijke studies die in deze richting zijn uitgevoerd, hebben niet geleid tot een verandering in indicaties voor biopsie van SLN. Volgens A. Cadili en K. Dabbs is dit te wijten aan hun tegenstrijdige resultaten, vanwege het ontbreken van een gestandaardiseerde histologische studie van CASE, wat leidt tot meetvariabiliteit en rapportage in verschillende klinieken. Met name de tumordikte van Breslow is de meest objectieve en exact haalbare procedure in vergelijking met andere, dus deze indicator is de enige die wordt toegeschreven aan prognostische factoren in bijna alle onderzoeken. In dit opzicht beschouwen de auteurs het noodzakelijk om de relatieve prognostische factoren in elke kliniek te bestuderen, waarbij SLN-biopsie een routineprocedure is.

De vraag naar de mogelijkheid van het uitvoeren van een biopsie van SLN bij patiënten na een eerdere wijdverspreide excisie van de tumor is tot nu toe actief besproken. De meeste oncologen bevelen aan lymfoscintigrafie uit te voeren vóór brede dissectie van de tumor om verstoorde lymfatische drainage te voorkomen. D.L. Morton concludeerde na een retrospectieve evaluatie van 47 patiënten die een SLU-biopsie hadden ondergaan na een eerdere uitgebreide uitsnijding van het melanoom van de huid, dat de interventie zou kunnen worden gebruikt als de resectiemarge niet groter was dan 2 cm en de primaire tumor zich niet in het "verdachte" lymfe-uitstroomgebied bevond. Een ander retrospectief onderzoek met 142 patiënten toonde aan dat eerdere uitgebreide tumoruitsnijding geen effect had op de nauwkeurigheid van SLN-detectie, tenzij plastische chirurgie werd uitgevoerd met een verplaatste flap.

De biopsie van CASE met lokalisatie van melanoom op de hoofd- en nekhuid heeft een aantal kenmerken vanwege de nabijheid van de primaire tumor en de regionale lymphoklelektornik, een grote anatomische verscheidenheid van lymfatische uitstroomwegen en de kleine omvang van de knooppunten. Het gemiddelde aantal CASE met deze lokalisatie is 3,8. De helft van de CASE wordt bepaald buiten de zone van de dichtstbijzijnde lymphokleklektora, een vierde - op de "niet-klassieke" plaatsen, inclusief bijschildklieren, die "verdoezeld" kunnen worden door injectie van een radio-isotoop. Bovendien is slechts 7% van de knooppunten gekleurd met een kleurstof, terwijl de aanwezigheid van de kleurstof in de huid een ernstig cosmetisch defect is, vooral op het gezicht.

Techniek voor het uitvoeren van een biopsie van SLN voor melanoom van de huid is vrij eenvoudig.

Aan de vooravond van de operatie wordt pre-operatieve lymfoscintigrafie uitgevoerd met behulp van 99mTc, die intradermaal rond de tumor wordt geïnjecteerd om de regionale lymfocollector en de geschatte locatie van het CASE daarin te identificeren. Een isotoopcolloïde wordt gefagocyteerd door macrofagen in de lymfeknoop. Dit houdt het op de drainageplaats en voorkomt verdere doorgang door de lymfevaten.

Lymfocytositografie wordt uitgevoerd onmiddellijk na de injectie van het radiofarmaceuticum en 2 uur na de introductie. Dynamische lymfoscintigrafie helpt bij het onderscheiden van echte SLN, waarin directe lymfatische drainage van de primaire tumor optreedt, van niet-SLN die kan worden gevonden. Preoperatieve lymfoscintigrafie maakt het ook mogelijk om ectopische lymfeklieren te detecteren, die in ongeveer 5-10% van de gevallen worden aangetroffen wanneer melanoom op de huid van de ledematen is gelokaliseerd, 30-32% van de gevallen op de huid van de romp en 60% met melanoom van de hoofd- en nekhuid. Bovendien stelt lymphoscintigrafiya u in staat om patiënten te identificeren wiens lymfe-uitstroom voorkomt in 2 lymfocollector.

De keuze van radiofarmaceutica is erg belangrijk. 99m Tc-zwavelcolloïde heeft een deeltjesgrootte van 100 tot 4000 nm, wat een langzame migratie van de plaats van injectie veroorzaakt en het moeilijk maakt om dynamische lymfoscintigrafie uit te voeren. 99m Tc-colloïd albumine en 99m Tc-menselijk serumalbumine verdienen meer de voorkeur, omdat zij bij 97% van de patiënten binnen 20 minuten de SLN bereiken en daarin 24 uur lang blijven, zonder zich verder uit te strekken. 99m Tc-menselijk serumalbumine verspreidt zich sneller vanaf de injectieplaats en is beter gedefinieerd in de lymfatische drainagepaden, terwijl andere radiofarmaceutica langer in de lymfeknopen blijven en in de vertraagde periode in meer lymfeklieren worden gevisualiseerd dan onmiddellijk na de injectie van het radiofarmacon.

De locatie van SLN wordt gemarkeerd door een radioloog op de huid van de patiënt met een marker. Opgemerkt moet worden dat vanwege de ontspanning van de patiënt tijdens de operatie en zijn positie op de operatietafel, de plaatsing van de SLN niet precies samenvalt met het merkteken op de huid. Daarom moet de chirurg de lokalisatie van knooppunten in de operatiekamer verduidelijken met behulp van een draagbare gammascanner.

Direct voorafgaand aan de operatie wordt 1,0 ml kleurstof intradermaal rond de primaire tumor aan de patiënt geïnjecteerd. De meest gebruikte zijn Patentblauw V en Isosulfan-blauw. Methyleenblauw wordt als minder effectief beschouwd en kan zacht weefselnecrose veroorzaken.

Tijdens de operatie wordt het melanoom van de huid eerst op grote schaal ontleed en wordt een SLU-biopsie uitgevoerd.

Het gebruik van een kleurstof en een radio-isotoop is optimaal: de sensor vergemakkelijkt de identificatie van gekleurde CASE en kan CASE identificeren die niet gekleurd is. Op dit moment is er echter geen duidelijk inzicht in de mate van radioactiviteit in sentinel en non-CASE. Sommige onderzoekers zijn van mening dat het niveau van radioactiviteit in SLN het achtergrondniveau met 2 keer moet overschrijden, terwijl anderen denken dat het met 10% moet worden overschreden. McMasters en collega's presenteerden een overzicht van de gegevens die werden verkregen tijdens de Sunbelt Melanoma-studie: het verwijderen van alle geverfde lymfeknopen en alle knooppunten met een radioactiviteitsniveau van meer dan 10% was geassocieerd met 0,4% foutpositieve resultaten.

Vanwege het feit dat slechts 1% van de toegediende dosis van het radiofarmacon de SLN bereikt, kan de nabijheid van de primaire tumor en de regionale lymfocollector het effectieve gebruik van de gammacanner verstoren, zelfs als deze vooraf is uitgesneden. Dit geldt met name voor melanomen in het hoofd en de nek, waar de primaire tumor en lymfeklieren zich dicht bij elkaar bevinden. Daarom is het vrij vaak moeilijk om het werkelijke niveau van radioactiviteit van de lymfeknoop te bepalen voordat het wordt verwijderd: ex vivo kan het radioactiviteitsniveau 2-3 keer hoger zijn dan in vivo.

Na verwijdering van de CASE wordt de wond noodzakelijkerwijs opnieuw onderzocht door een gammasensor.

De biopsie van SLN wordt gekenmerkt door hoge gevoeligheid en specificiteit. In een aantal studies wordt de gevoeligheid van de methode geschat op 100% en de specificiteit is 97%: slechts 1-3% van de patiënten met histologisch negatief SLN ontwikkelde metastasen in de regionale knooppunten binnen 2 jaar.

Micrometastasen in SLN, volgens verschillende auteurs, worden bepaald in 15-26% van de gevallen. Eén SLN wordt gevonden bij 59% van de patiënten, twee - bij 37%, drie - in 3%. Het gemiddelde aantal SLN varieert van 1,3 tot 1,8.

Een biopsie van SLN gaat gepaard met een klein aantal complicaties: seroom / hematoomvorming (2,3-5,5%), wondinfectie (1,1-4,6%), lymfostase (0,6-0,7%), urinekleuring en lang tatoeëren op de injectieplaats voor kleurstoffen. Allergische reactie op de kleurstof wordt zelden waargenomen.

Rapporten dat de biopsie van SLN de ontwikkeling van transitmetastasen veroorzaakt, is niet bevestigd. In 2006 werden gegevens van een prospectieve gerandomiseerde studie gepubliceerd, waaruit bleek dat er geen effect van een BLE-biopsie op de ontwikkeling van transitmetastasen was. Bij 500 patiënten die wijdverspreide excisie van de tumor ondergingen, ontwikkelden transitmetastasen zich bij 42 (8,4%) patiënten en bij 769 patiënten die een SLE-biopsie ondergingen samen met excisie van de huidtumor, werden transitmetastasen geregistreerd in 54 (7,0%) mensen.

Verwijderde SLN's worden meestal onderzocht na fixatie, omdat het gebruik van vers ingevroren secties gepaard gaat met een groot aantal vals-negatieve resultaten, en een deel van het materiaal kan verloren gaan tijdens de invriesprocedure. Lymfeklieren kunnen worden ontleed door het centrale deel ("tweekleppige" methode) of in de vorm van parallelle sneden met een interval van 2 mm (de "broodbrood" methode).

Histopreparaties worden gekleurd met hematoxyline-eosine. In het geval van een negatief resultaat, wordt een immunohistochemisch onderzoek uitgevoerd met behulp van melanocytische markers (S-100, HMB-45, Melan A). 90% van de melanomen gaat gepaard met positieve kleuring van S-100, maar het kleurt ook neuronen, melanocyten en dendritische cellen. HMB-45 is specifieker, maar minder gevoelig (70%) dan S-100. Melan A wordt gebruikt voor bevestigingsdoeleinden. De antilichaamcocktail die S-100, HMB-45, Melan A en tyrosinase (PanMel + (Biocare Medical, VS)) omvat, heeft de hoogste gevoeligheid en specificiteit, maar het is een dure en technisch meer complexe techniek.

Het belang van de immunohistochemische methode werd aangetoond in een onderzoek van J. Gershenwald, waarin 243 patiënten met histologisch negatief SLN waren opgenomen na routinematige hematoxyline-eosinekleuring. In 27 (11%) van hen, lokale, doorvoer, regionale en verre metastasen ontwikkeld in de vertraagde periode; 10 (4,1%) ontwikkelden metastasen in het gebied van de vorige biopsie van de CASE. Herziening van histopreparaties met behulp van immunohistochemische kleuring van S-100 en HMB-45 toonde de aanwezigheid aan van verborgen micrometastasen in het GEVAL van deze patiënten.

De aanwezigheid van metastasen in SLN is een belangrijke prognostische factor (tabel 1). In 2002 introduceerde de American Joint Committee on Cancer (AJCC) classificatie van huidmelanoom het concept van regionale micrometastasen (aangeduid met de letter a) en macrometastasen (aangeduid met de letter b). Macrometastasen zijn klinisch en / of radiologisch gedefinieerde metastasen in regionale lymfeklieren, histologisch bevestigd na het uitvoeren van een therapeutische lymfeklierdissectie. Micrometastasen zijn klinisch en radiologisch onveranderde lymfeklieren, histologisch bevestigd na het uitvoeren van een biopsie van de CASE of profylactische regionale lymfeklierdissectie. Volgens de AJCC-classificatie van 2009 kan de aanwezigheid van micrometastasen in de lymfeklieren worden bevestigd door een immunohistochemische methode. In deze classificatie wordt micrometasgas in 1 SLN geclassificeerd als N1 a, op 2 of 3 knooppunten - als N 2a (tabel 2.3).

http://medqueen.com/medicina/diagnostika/diagnostika-statya/629-biopsiya-storozhevyh-limfouzlov-pri-melanome-kozhi.html

Lees Meer Over Sarcoom

Kanker is een van de gevaarlijkste ziekten waarbij een tumor wordt gevormd in organen, botten of bloed. Er zijn veel soorten kanker, een daarvan is blaaskanker.
Een neoplasma in de vorm van samengeperste knopen op het borstweefsel van de zuivelorganen van een vrouw wordt vaak waargenomen. Een dergelijk proces kan een goedaardige tumorgroei hebben of degenereren tot een oncologisch ontwikkelingsstadium.
Een goede diagnose van het kankerproces is erg belangrijk voor een tijdige start van de behandeling. Het is immers bekend dat hoe vroeger het wordt gestart, hoe meer kans op een gunstige prognose de ziekte heeft, hoe groter de kans op een volledige genezing, en hoe lager de kans op een terugval.
Papilloma's op het menselijk lichaam zijn een veel voorkomend verschijnsel, waaraan velen niet een ziekte als een ziekte behandelen, maar een cosmetisch defect.